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L`apprentissage de la propretĂ© Des conseils axĂ©s sur l`enfant Document de principes Lâapprentissage de la propretĂ© Des conseils axĂ©s sur lâenfant T Clifford, FP Gorodzinsky; SociĂ©tĂ© canadienne de pĂ©diatrie ComitĂ© de la pĂ©diatrie communautaire Paediatr Child Health 2000;56342-4 Affichage le 1 septembre 2000 Reconduit le 1 fĂ©vrier 2016 Les parents demandent souvent aux pĂ©diatres quel est le meilleur moment et la meilleure mĂ©thode pour lâapprentissage de la propretĂ©. Ă lâinstar de nombreuses questions de comportement, il nâexiste pas de rĂ©ponses concrĂštes Ă une telle question. Il peut ĂȘtre difficile pour lâenfant comme pour les parents dâatteindre cette Ă©tape du dĂ©veloppement. Pour faciliter lâapprentissage de la propretĂ©, les mĂ©decins devraient informer les parents de la dĂ©marche axĂ©e sur lâenfant» avant le dĂ©but du processus, et ils devraient ĂȘtre prĂȘts Ă offrir des conseils aux parents pendant que lâenfant apprend Ă devenir propre. Le bon moment LâĂąge auquel les parents entreprennent lâapprentissage de la propretĂ© avec lâenfant et lâĂąge auquel il est jugĂ© pertinent que lâenfant devienne propre ont changĂ© avec le temps. Lâattitude de relatif laissez-faire du dĂ©but des annĂ©es 1900 a Ă©tĂ© remplacĂ©e par une dĂ©marche plus rigide, axĂ©e sur les parents, pendant les annĂ©es 1920 et 1930 [1]. Cette conduite a ensuite Ă©tĂ© rejetĂ©e en faveur de la dĂ©marche axĂ©e sur lâenfant prĂŽnĂ©e par Spock [2] et Brazelton [3], qui est devenue la norme des conseils offerts par les mĂ©decins [4][5][6][7][8][9] [10][11][12]. GrĂące Ă ce changement de point de vue, il est devenu plus acceptable que lâenfant atteigne cette Ă©tape de dĂ©veloppement plus tard. Il existe dâimportantes diffĂ©rences culturelles entre les mĂ©thodes utilisĂ©es pour apprendre Ă lâenfant Ă devenir propre [13][14]. La plupart des enfants des pays occidentaux contrĂŽlent leur vessie et leurs intestins entre 24 mois et 48 mois [3][8][15]-[24]. Les filles ont tendance Ă y parvenir un peu plus jeunes que les garçons [17]-[19][25][26]. La pĂ©riode moyenne entre lâinitiation de lâapprentissage de la propretĂ© et la propretĂ© rĂ©elle oscille entre trois mois et six mois [22]. Le contrĂŽle de la vessie ne coĂŻncide pas toujours avec celui des intestins, et la continence urinaire nocturne peut concorder avec la continence diurne ou se produire plusieurs mois ou mĂȘme plusieurs annĂ©es [3][8][16][17][19][20][25][26]. plus tard Le processus dâapprentissage est trĂšs hĂ©tĂ©rogĂšne, et il nây a pas dâĂąge prĂ©cis pour le commencer. LâĂ©valuation de la rĂ©cĂ©ptivitĂ© de l'enfant Ă devenir propre La rĂ©ceptivitĂ© Ă devenir propre ne devrait pas ĂȘtre dictĂ©e par lâĂąge de lâenfant. Comme le prĂŽne la dĂ©marche axĂ©e sur lâenfant, celui-ci doit plutĂŽt ĂȘtre physiologiquement et psychologiquement prĂȘt. Les parents devraient ĂȘtre disponibles pour se montrer attentifs et patients dans cette tĂąche tous les jours, pendant plusieurs mois. Pour lâenfant, la rĂ©ceptivitĂ© physiologique prĂ©cĂšde la rĂ©ceptivitĂ© psychologique. Ă 18 mois, le rĂ©flexe du contrĂŽle sphinctĂ©rien est mature, et la myĂ©lination du systĂšme extrapyramidal sâest produite. Les deux processus sont nĂ©cessaires pour parvenir au contrĂŽle de la vessie et des intestins, et ils ne peuvent ĂȘtre accĂ©lĂ©rĂ©s [25][26]. La maturation psychologique ne concorde toutefois pas nĂ©cessairement avec la maturation physiologique. Au moment dâĂ©valuer la rĂ©ceptivitĂ© de lâenfant Ă devenir propre, le mĂ©decin doit tenir compte de ses capacitĂ©s motrices, langagiĂšres et sociales, de mĂȘme que du comportement et de la relation de lâenfant avec ses parents [2][3][7]-[11][27]. Une liste des Ă©lĂ©ments permettant dâĂ©tablir la rĂ©ceptivitĂ© de lâenfant Ă lâapprentissage de la propretĂ© est dressĂ©e au tableau 1. COMITĂ DE LA PĂDIATRIE COMMUNAUTAIRE, SOCIĂTĂ CANADIENNE DE PĂDIATRIE 1 TABLEAU 1 Les signes de la rĂ©ceptivitĂ© de lâenfant Ă lâapprentissage de la propretĂ© âą CapacitĂ© de marcher jusquâau petit pot ou au siĂšge de toilette adaptĂ©. âą StabilitĂ© une fois assis sur le petit pot ou sur le siĂšge de toilette adaptĂ©. âą CapacitĂ© de rester sec plusieurs heures. âą CapacitĂ©s de langage dans son versant rĂ©ceptif permettant Ă lâenfant de suivre des directives simples une ou deux directives. âą CapacitĂ©s de langage dans son versant expressif permettant Ă lâenfant de communiquer le besoin dâutiliser le petit pot ou le siĂšge de toilette adaptĂ© avec des mots ou des gestes reproductibles. âą DĂ©sir de plaire fondĂ© sur une relation positive avec les Ă©ducateurs. âą DĂ©sir dâindĂ©pendance et contrĂŽle de la vessie et des intestins. Des techniques d'apprentissage de la propretĂ© axĂ©es sur l'enfant Les attentes des parents au sujet de lâapprentissage de la propretĂ© devraient ĂȘtre Ă©valuĂ©es par le mĂ©decin Ă la visite de lâenfant Ă un an. Câest lâoccasion de donner des conseils, parce que la plupart des parents sous-estiment le temps nĂ©cessaire pour parvenir Ă la propretĂ© [18]. La dĂ©marche axĂ©e sur lâenfant expliquĂ©e ci-dessous devrait ĂȘtre abordĂ©e aux visites ultĂ©rieures, et le mĂ©decin devrait souligner que lâĂąge dâapprentissage est flexible. Lorsque lâenfant a environ 18 mois, la rĂ©ceptivitĂ© des parents et de lâenfant peut ĂȘtre Ă©valuĂ©e, en tenant compte des diffĂ©rences culturelles. Les parents et les Ă©ducateurs devraient ĂȘtre prĂȘts Ă consacrer du temps au processus dâapprentissage de la propretĂ© et Ă prendre des dispositions qui conviennent Ă toute la famille. Ce processus ne devrait pas ĂȘtre entrepris Ă un moment stressant de la vie de lâenfant p. ex., aprĂšs un dĂ©mĂ©nagement ou Ă la naissance dâun nouveau bĂ©bĂ©, et les parents devraient ĂȘtre Ă©motionnellement prĂȘts pour les accidents inĂ©vitables qui se produiront avant lâatteinte de la propretĂ©. Les parents devraient ĂȘtre encouragĂ©s Ă respecter les indices de leur enfant avant de passer dâune Ă©tape Ă lâautre, comme lâindique le tableau 2 [2][3][6]-[11][27]. Dâautres visites au mĂ©decin peuvent permettre dâĂ©valuer les progrĂšs et de discuter des questions soulevĂ©es. TABLEAU 2 Comment les parents peuvent faciliter lâapprentissage de la propretĂ© de leur enfant âą Choisir le vocabulaire Ă utiliser. âą Sâassurer que le petit pot et que lâendroit choisi sont facilement accessibles. Permettre Ă lâenfant de regarder ses parents utiliser la toilette. âą Si une toilette ordinaire est utilisĂ©e, utiliser un siĂšge adaptĂ© et un tabouret pour les pieds. âą Encourager lâenfant Ă avertir un parent lorsquâil a besoin de se soulager. Louanger les succĂšs mĂȘme si lâenfant avertit les parents trop tard. Apprendre Ă reconnaĂźtre les indices comportementaux de lâenfant lorsquâil est sur le point dâuriner ou de dĂ©fĂ©quer. âą Encourager lâenfant par des louanges. Ne pas sâattendre Ă des rĂ©sultats immĂ©diats. Sâattendre Ă des accidents. Ăviter les punitions ou le renforcement nĂ©gatif. âą Sâassurer de la collaboration de tous les Ă©ducateurs afin de garantir une dĂ©marche cohĂ©rente. âą AprĂšs des succĂšs rĂ©pĂ©tĂ©s, suggĂ©rer lâusage dâune culotte de coton ou de propretĂ©. Faire de ce moment un Ă©vĂ©nement spĂ©cial. Il est recommandĂ© dâutiliser le petit pot plutĂŽt que la toilette pendant les premiĂšres Ă©tapes, parce que lâenfant sây sent plus en sĂ©curitĂ© et plus stable. Le petit pot permet Ă©galement Ă lâenfant dâadopter la meilleure posture biomĂ©canique. Au dĂ©part, on encourage lâenfant Ă sâasseoir tout habillĂ© sur le petit pot. Ensuite, il peut sâasseoir sur le pot une fois la couche mouillĂ©e enlevĂ©e. Il peut ĂȘtre utile de placer la couche souillĂ©e dans le pot pour dĂ©montrer la fonction du pot. Plus tard, lâenfant peut ĂȘtre conduit au petit pot plusieurs fois par jour et ĂȘtre 2 LâAPPRENTISSAGE DE LA PROPRETĂ DES CONSEILS AXĂS SUR LâENFANT invitĂ© Ă sây asseoir quelques minutes, sans couche. Enfin, on le fait asseoir sur le petit pot Ă des heures Ă©tablies pendant la journĂ©e p. ex., aprĂšs le rĂ©veil, aprĂšs les repas ou les collations et avant les siestes et le coucher afin dâĂ©tablir une routine. GrĂące Ă cette mĂ©thode, lâenfant peut apprendre Ă contrĂŽler sa vessie et ses intestins en quelques semaines. Lâenfant a besoin dâĂȘtre louangĂ© dĂšs quâil exprime son intĂ©rĂȘt Ă sâasseoir sur le petit pot. Le renforcement positif peut ĂȘtre utilisĂ©, mais les rĂ©compenses matĂ©rielles sont Ă Ă©viter. Lâencouragement et le soutien reprĂ©sentent les techniques de renforcement les plus pertinentes. Un examen plus complet du traitement de la constipation dĂ©passe la portĂ©e du prĂ©sent document. Lorsque lâenfant a bien utilisĂ© le petit pot pendant une semaine ou plus, il peut ĂȘtre prĂȘt Ă porter une culotte de propretĂ© ou de coton. Les accidents sont toutefois inĂ©vitables, et les parents doivent faire preuve de soutien et de patience. Lâenfant qui vit une sĂ©rie dâaccidents peu aprĂšs avoir commencĂ© Ă porter une culotte de propretĂ© ou de coton devrait pouvoir recommencer Ă porter une couche, sans honte et sans punition. Lâenfant ayant des besoins spĂ©ciaux Certains enfants hĂ©sitent Ă dĂ©fĂ©quer dans le petit pot ou dans la toilette, surtout sâils nâont pas un bon soutien pour les pieds. Il est essentiel de leur permettre dâaller Ă la selle dans une couche afin de prĂ©venir la constipation et, par consĂ©quent, les mouvements pĂ©ristaltiques intestinaux douloureux qui retarderont lâapprentissage de la propretĂ©. Le refus de la propretĂ© Les causes organiques dâĂ©chec dans lâapprentissage de la propretĂ© sont peu frĂ©quentes. Lâexplication la plus plausible dâĂ©chec, câest que lâenfant nâest pas prĂȘt. Dans ce cas, les tentatives des parents pour le rendre propre seront futiles. Les parents devraient ĂȘtre avisĂ©s de ne pas se lancer dans des batailles pour la propreté», qui dĂ©tĂ©riorent la relation avec lâenfant et lâimage personnelle de lâenfant et qui peuvent retarder la progression vers cet apprentissage[5][28][29]. Si un enfant refuse la propretĂ©, il est prĂ©fĂ©rable dâinterrompre le processus pendant un Ă trois mois. Ainsi, la confiance et la collaboration peuvent ĂȘtre rĂ©tablies entre le parent et lâenfant. La plupart des enfants sont ensuite prĂȘts Ă entreprendre lâapprentissage de la propretĂ©. Cependant, si des tentatives rĂ©pĂ©tĂ©es Ă©chouent ou si lâenfant a plus de quatre ans, il peut ĂȘtre nĂ©cessaire de consulter un pĂ©diatre gĂ©nĂ©raliste ou du dĂ©veloppement. Cette consultation peut permettre dâexplorer les aspects de la relation entre les parents et lâenfant et dâĂ©carter les anomalies physiques ou neurodĂ©veloppementales [28][31]. La constipation peut compliquer la rĂ©ceptivitĂ© de lâenfant Ă lâapprentissage de la propretĂ©. Lâenfant peut associer les selles avec la douleur et tenter dâĂ©viter lâexpĂ©rience le plus possible. Des modifications Ă lâalimentation reprĂ©sentent la premiĂšre Ă©tape pour attĂ©nuer le problĂšme, et le recours Ă des laxatifs ou Ă des Ă©mollients fĂ©caux peut Ă©galement ĂȘtre envisagĂ©. Le dĂ©pistage du meilleur moment dâapprendre la propretĂ© Ă lâenfant ayant des besoins spĂ©ciaux sâimpose tout autant quâavec les autres enfants. Bien que les Ă©tapes de rĂ©ceptivitĂ© Ă la propretĂ© soient identiques pour tous les enfants, le mĂ©decin doit Ă©valuer Ă quel point lâenfant ayant des besoins spĂ©ciaux est ralenti dans son apprentissage p. ex., par des retards sociaux et dâadaptation ou par des mĂ©dicaments et le moment auquel les parents sont prĂȘts Ă commencer le processus [32][33]. Une Ă©tude approfondie de ce sujet dâimportance est recommandĂ©e pour les mĂ©decins qui participent aux soins des enfants ayant des besoins spĂ©ciaux. Conclusions Le processus dâapprentissage de la propretĂ© a beaucoup changĂ© au fil des ans et au sein des diverses cultures. Dans la culture occidentale, il est recommandĂ© dâadopter une dĂ©marche axĂ©e sur lâenfant, qui individualise le plus possible le moment de lâapprentissage et la mĂ©thode privilĂ©giĂ©e. RĂ©fĂ©rences 1. Stendler C. Psychologic aspects of pediatrics â sixty years of child training practices. J Pediatr 1950;36122-34. 2. Spock B. The Common Sense Book of Baby & Child Care, 1st edn. New York Duess, Sloan and Pearce, 1946. 3. Brazelton TB. A child-oriented approach to toilet training. Pediatrics 1962;29121-8. 4. Martin JA, King DR, Maccoby EE, Jacklin CN. Secular trends and individual differences in toilet-training progress. J Pediatr Psychol 1984;9457-67. 5. Schmitt BD. Toilet training refusal Avoid the battle and win the war. Contemp Ped 1987;Dec32-50. 6. Robson WL, Leung AK. Advising parents on toilet training. Am Fam Physician 1991;441263-8. 7. Spock B, Parker SJ. Dr. Spockâs Baby and Child Care, 7th edn. New York Pocket Books-Simon & Schuster, 1998. 8. Brazelton TB, Christophersen ER, Frauman AC, et al. Instruction, timeliness, and medical influences affecting toilet training. Pediatrics 1999;1031353-8. 9. Toilet training guidelines Parents â The role of parents in toilet training. Pediatrics 1999;1031362-3. 10. Toilet training guidelines Clinicians â The role of the clinician in toilet training. 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Apresque 2 ans et demi, HanaĂ© a commencĂ© Ă sâintĂ©resser Ă la propretĂ©. Je lui ai donc confectionnĂ© un petit « tableau de propretĂ© » en espĂ©rant que ça lâaiderait Ă passer ce cap ! AprĂšs seulement 2 semaines Lâapprentissage de la propretĂ© pour Miniloute, ça sâest passĂ© comment ? Mon bĂ©bĂ© est propre depuis quelques semaines, retour sur les mĂ©thodes utilisĂ©es. Si vous nous suivez sur instagram, facebook ou snapchat, vous savez que depuis quelques semaines nous avons entamĂ© lâapprentissage de la propretĂ© chez Miniloute. Et le moins que lâon puisse dire câest que les pointpropretĂ© ont Ă©tĂ© nombreux et trĂšs variĂ©s ! Un apprentissage trĂšs progressif Lâhistoire a commencĂ© au printemps quand Miniloute a rĂ©clamĂ© des petites culottes lors dâune virĂ©e chez Kiabi. Elle a jetĂ© son dĂ©volu sur un lot de culottes pastel, avec en vedette une cuyotte zaune » qui lui plaisait beaucoup. Jây ai vu un signe⊠Mais non, ce nâĂ©tait pas encore le moment. On a quand mĂȘme ressorti le pot et le rĂ©ducteur de sa soeur, histoire quâelle se familiarise avec lâobjet. La demoiselle y mettait ses doudous, ses poupĂ©es, mais son royal postĂ©rieur⊠presque jamais ! On sâest souvenus quâil ne fallait pas brusquer un bĂ©bĂ© dans son apprentissage de la propretĂ©, alors on a laissĂ© passer le temps. On a ressorti notre ami le pot suĂ©dois⊠Sauf que ! La rentrĂ©e approchant, et mon cerveau me rĂ©pĂ©tant sans cesse que sa soeur avait Ă©tĂ© propre Ă 2 mois de ses 3 ans, jâavais forcĂ©ment la pression. On a profitĂ© dâun rangement de leurs armoires pour ressortir les petites culottes du magasin plus celles que Liloute portait Ă son Ăąge. Et lĂ , forcĂ©ment, la magie des cuyottes Raiponce » a fait son effet⊠Miniloute a commencĂ© Ă en rĂ©clamer souvent, Ă faire sur le pot plusieurs fois par jour, bref un premier dĂ©clic ! Jâai mĂȘme tentĂ© les sorties pour rĂ©cupĂ©rer sa soeur, chez mamie⊠Et puis jâai achetĂ© des couches culottes, parce que câĂ©tait nettement plus pratique. Ce que je nâavais pas prĂ©vu, câest que ma fille prĂ©fĂšre ces couches Ă ses culottes ! Elle me rĂ©clamait ses couches cuyotte » Ă tout bout de champ et finalement, on rĂ©gressait⊠Du moins jâen avais lâimpression. Alors on a laissĂ© passer quelques jours encore, jâai tentĂ© de passer outre mon stress et ma frustration. Et elle a fini par redemander Ă mettre des culottes et retourner sur le pot. Ma serpillĂšre a Ă©tĂ© ma meilleure amie tout le long du processus, mais au fur et Ă mesure tout semblait bien Ă©voluer ma Miniloute Ă©tait presque propre ! Sans couche Ă la plage⊠AprĂšs une semaine sans couche, on a criĂ© sur tous les toits quâelle Ă©tait propre et on lui a fait un petit cadeau. JâĂ©tais fiĂšre et soulagĂ©e, et lâĂ©tĂ© sâannonçait bien. Est ce que je mâavançais trop ou est ce que jâidĂ©alisais la chose ? Je ne sais pas. Reculer pour mieux sauter Parce que quand je suis partie quelques jours avec les filles chez ma meilleure amie, catastrophe accident sur accident, et un bĂ©bĂ© qui rĂ©clame la couche en pleurant. Gros sentiment dâĂ©chec mais je mets ça sur la perturbation, le changement dâenvironnement. Vous avez Ă©tĂ© plusieurs Ă me dire que ça arrive plus souvent quâon le croit, Ă me rassurer. Et en effet, aprĂšs quelques jours de couches culotte, la culotte est revenue dans notre quotidien et sur les fesses de mon grand bĂ©bĂ©. Comment on a fait ? Comme avec Liloute il y a 3 ans on a proposĂ© de valoriser chaque progrĂšs sans trop dramatiser Ă chaque accident. Pour ma grande, on avait reçu un super kit dâapprentissage de la propretĂ© avec une affiche et des gommettes, pour mettre en place un cercle vertueux au rythme de lâenfant. Valoriser les progrĂšs On lâa fait un peu Ă la va vite en mode DIY une photo et un texte imprimĂ©s sur du papier photo et des gommettes. Mais apparemment, ça lui plait beaucoup ! On ne le teste que depuis quelques jours mais Miniloute a retrouvĂ© son rythme dâavant, avec en bonus plus dâautonomie ! Plus besoin de la forcer » Ă aller aux toilettes ou lui demander si elle a envie toutes les 5 minutes, la plupart du temps elle y va elle-mĂȘme et nous dit quand elle veut faire pipi, caca⊠Comme si le retour en arriĂšre lâavait finalement aidĂ©e Ă franchir une Ă©tape de plus. Certes, il y a encore quelques accidents la grosse commission pose encore souci mais je pense que câest normal, mais on y est presque et je ne me fais plus trop de soucis. Comme pour sa soeur, elle a eu besoin quâon lui fasse dâavantage confiance et quâon mette lâaccent sur les rĂ©ussites plutĂŽt que sur les petits accidents mon gros problĂšme, jâavoue !. La rentrĂ©e est pour bientĂŽt et je lâaborde plutĂŽt sereinement cĂŽtĂ© apprentissage de la propretĂ© mon bĂ©bĂ© est propre en journĂ©e ! Et vous, comment ça sâest passĂ© ? Des astuces Ă partager ? eo3DGD.